Nach den jüngsten Ereignissen um die Festnahme des ehemaligen stellvertretenden Gesundheitsministers und zehn Ärzten wegen Betrugs im Transplantationssystem der Ukraine ist die Öffentlichkeit besorgt und an einer unvoreingenommenen Überprüfung der Funktionsweise dieses wichtigen medizinischen Bereichs interessiert. Um die tatsächliche Situation zu verstehen, haben wir uns an eine prominente Persönlichkeit auf diesem Gebiet gewandt: Vasyl Strilka, der in der Ukraine als „Vater“ der Transplantation gilt.
Als wir 2020 über die erste Knochenmarktransplantation in der Ukraine an ein Kind von einem nicht verwandten Spender berichteten, wurde Strelka als die Person hervorgehoben, die sich maßgeblich dafür eingesetzt hatte, dies rechtlich zu ermöglichen. Herr Vasyl leitet heute die Direktion für Hightech-Medizin und Innovationen im Gesundheitsministerium.
Woher stammen die Organe für Transplantationen?
„Eine Transplantation ist unmöglich, wenn kein Spenderorgan zur Verfügung steht“, beginnt Vasyl Strelka. Das heißt, es muss einen Spender geben, bei dem der Hirntod festgestellt wurde, dessen Herz aber noch schlägt.
Das Gehirn kann aus verschiedenen Gründen absterben. Zum Beispiel durch einen Verkehrsunfall oder einen Schlaganfall. Laut ausländischen wissenschaftlichen Daten, fügt Vasyl hinzu, durchlaufen etwa 50 % der Schlaganfallpatienten das Stadium des Hirntods.
In der Ukraine erleiden jährlich 130.000 Menschen einen Schlaganfall, über 25.000 von ihnen sterben daran. Und die Zahlen steigen.
Der Hirntod wird auf Reanimations- und Intensivstationen diagnostiziert. Und genau hier, so Vasyl, liegt das Hauptproblem des Systems. Denn solange kein Ärztegremium diese Diagnose bestätigt hat, kann es nicht in Frage kommen, dass ein Mensch, der tatsächlich tot ist, Organspender für andere Lebende wird.
Laut einer Anordnung des Gesundheitsministeriums, die europäischen und amerikanischen Vorbildern nachempfunden ist, muss bei allen Patienten mit drei Punkten auf der Glasgow-Koma-Skala der Hirntod diagnostiziert werden. Selbst bei einem alten Großvater. In der Praxis sieht es jedoch anders aus.
„Ich habe 2012 mein Medizinstudium an der Bogomolets-Universität abgeschlossen. Während meiner gesamten Ausbildung wurde mir nie etwas über Hirntod, seine Diagnose oder die Existenz einer solchen Diagnose erzählt. Und Zehntausende solcher Ärzte haben ihren Abschluss gemacht. Sie arbeiten. Wenn einem etwas in den Sinn kommt, was man noch nie zuvor gemacht hat, fragt man sich: Brauche ich das wirklich? Im Mai 2019 kamen Vertreter der WHO, die damals eine Schlüsselrolle im Bereich der Transplantation spielten, zu uns. Ich fragte einen von ihnen, einen Spanier: „Sagen Sie mir, was tun Sie, damit Ihre Ärzte Hirntod diagnostizieren?“ Er verstand die Frage nicht: „Meinen Sie? Das ist ihre Pflicht.“ Sie verstehen unser Problem nicht. Unser Problem liegt auf den Intensivstationen“, betont Strelka.
Er erinnert sich, dass es 2019 praktisch keine solchen Diagnosen gab; nur in der Region Saporischschja geschah etwas, dort wurden jährlich ein oder zwei Menschen zu Organspendern. Man entnahm Nieren für Transplantationen und führte mehrere postmortale Nierentransplantationen in der gesamten Ukraine durch.
Und fünf Jahre später werden im Land nur wenige Hirntoddiagnosen durchgeführt. Denn neben einer ärztlichen Anordnung bedarf es auch des entsprechenden Willens der Ärzte und der notwendigen Ausrüstung.
Ein Arzt sagte unter der Bedingung der Anonymität, dass manchmal ein Spezialistenteam des Transplantationszentrums mit seiner Ausrüstung – Ultraschallgerät, Gasanalysegerät usw. – in ein Kreiskrankenhaus reiste, um den Hirntod zu diagnostizieren.
Wichtig ist, dass es sich dabei nicht um Transplantationsmediziner handelt, sondern beispielsweise um einen Anästhesisten oder Neurologen.
Strelka bestätigt, dass ein solches Problem besteht. Außerdem sollte die Ausrüstung für solche Diagnoseverfahren bereits auf Intensivstationen vorhanden sein, fügt er hinzu. Beispielsweise dasselbe Blutgasanalysegerät, das auch zur Behandlung von Patienten auf Intensivstationen eingesetzt wird.
Es gibt auch eine entsprechende Anordnung des Gesundheitsministeriums, wonach die gesamte Ausrüstung vorhanden sein und gegebenenfalls zur Diagnose des Hirntods verwendet werden muss.
„Ist das überall so? Das ist unterschiedlich. Ich würde gern in der Abteilung behandelt werden, in der Hirntod diagnostiziert oder Transplantationen durchgeführt werden. Denn in diesem Fall sind meine Überlebenschancen höher, weil die Ärzte dort besser qualifiziert sind. Sie verfügen nicht nur über die nötige Ausrüstung, sondern setzen sie auch ein“, erklärt Vasyl Strilka.
Alle Intensivstationen sollten in der Lage sein, den Hirntod routinemäßig selbst zu diagnostizieren. Doch die Realität sieht anders aus. Oft fällt es Kreiskrankenhäusern schwer, damit anzufangen – aus Angst und Unwissenheit, fügt er hinzu: „Deshalb ist es normal und gut, jemanden zu haben, der beim Einstieg hilft.“.
Und hier kommen wir zu einer interessanten und in medizinischen Kreisen ethisch umstrittenen Entscheidung des Gesundheitsministeriums – Vereinbarungen über die Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern, die Transplantationszentren sind, und Krankenhäusern, die als potenzielle Standorte für die Hirnentnahme dienen, d. h. in denen es eine Intensivstation und die Möglichkeit zur Diagnose des Hirntods gibt.
Wer aktiver ist, erhält mehr Organe
Damit ein Transplantationszentrum eine Transplantation durchführen, seinen Patienten retten und dafür eine angemessene Vergütung vom Staat erhalten kann, benötigt es Organe.
Sie können nur dann sichtbar werden, wenn auf der Intensivstation der Hirntod diagnostiziert wird. Natürlich ist nur ein Bruchteil davon für eine Spende geeignet, aber es sind nicht null.
Das Gesundheitsministerium sorgte daher dafür, dass Transplantationszentren Interesse an der Ausbildung lokaler Krankenhäuser zeigten. Zu diesem Zweck wurden 2021 Kooperationsvereinbarungen angestrebt, da eine Transplantation „eine Teamleistung ist, an der in der Regel mehrere Krankenhäuser beteiligt sind; das Gesundheitsministerium hat Regeln verfasst, um die Interaktion und Zusammenarbeit zwischen den Krankenhäusern zu fördern.“.
Wenn ein Transplantationszentrum eine Vereinbarung mit einem örtlichen Krankenhaus trifft, dieses schult und vielleicht sogar Ausrüstung mit diesem teilt, erhält es Vorrangrechte an den Organen, die dort infolge des Todes von Patienten verfügbar werden.
In vertraulichen Gesprächen erklärten Transplantationsmediziner, dass das Ungleichgewicht im ganzen Land insbesondere folgendermaßen entstanden sei: Einige Transplantationszentren tourten schnell durch viele Krankenhäuser, schlossen Verträge mit ihnen ab und erhalten nun den Löwenanteil der Organe. Es ist sozusagen das Prinzip: Wer zuerst kommt, mahlt zuerst.
Zahlreiche Abkommen wurden unterzeichnet, insbesondere vom Schalimow-Institut, dem Herzinstitut und dem Ersten Territorialen Ärzteverband von Lwiw. Laut Statistiken der Vorjahre sind sie führend bei der Anzahl der Organtransplantationen.
Was ist die Lösung für das Problem und das damit verbundene ethische Dilemma? Es geht darum, dass es in der Ukraine sowohl eine einzige Warteliste für Organe gibt als auch keine.
Jedes Transplantationszentrum verfügt über eine eigene Liste, die bereits in das allgemeine elektronische System YEDIST integriert ist, auf das wir später noch eingehen werden.
Ein Patient aus einem Zentrum mit vielen Verträgen hat eine höhere Chance, rechtzeitig ein Organ zu erhalten, während ein anderer Patient möglicherweise stirbt, bevor er es erhalten kann. Dies führt zu ungleichen Behandlungschancen für Patienten mit denselben Transplantationsindikationen.
Einerseits fördern solche Regeln die Weiterentwicklung des Systems. Andererseits ist es nicht die Schuld des Patienten, dass sein Zentrum nicht viele Verträge abgeschlossen hat. Es gab Ärzte, die nicht daran glaubten, dass ihre Patienten aus weniger flexiblen Zentren eine Transplantation überleben würden.
Vasyl Strilka erwidert, es handle sich nicht um eine Glaubensfrage, sondern um die Zusammenarbeit von Ärzten mit anderen Krankenhäusern. Darüber hinaus räume das System Notfallpatienten, die ohne Transplantation innerhalb weniger Tage sterben könnten, höchste Priorität ein und suche – unabhängig von allen Verträgen – landesweit nach Spendern für diese Patienten.
„2018 gab es bei uns vier oder fünf Transplantationszentren, die ausschließlich Nieren- und Lebertransplantationen von Familienangehörigen durchführten. In Saporischschja haben wir einige Nierentransplantationen von verstorbenen Spendern vorgenommen. Es gab also Transplantationsmediziner. Sie waren aber nicht aktiv, obwohl sie angaben, Leben retten zu wollen. Die Werchowna Rada verabschiedete ein Gesetz, das dem System neuen Schwung verlieh. Die Meldepflichten gegenüber Krankenhäusern sind eine Anordnung des Gesundheitsministeriums. Wir haben ihnen von Transplantationen und den Schicksalen von Patienten berichtet, die auf eine Transplantation warten. Es handelt sich um mehrere Tausend Menschen. Denn anders lässt sich das System nicht in angemessener Zeit entwickeln.“.
Er fügt hinzu, dass Transplantationszentren, die sich stärker engagieren, Krankenhäuser besuchen, sie beraten und dadurch mehr Organe transplantieren. Daher rührt die Diskrepanz: Einige Zentren führen 100 Transplantationen pro Jahr durch, andere hingegen nur zwei bis fünf. „Wir beobachten, dass die Zusammenarbeit zwischen Transplantationszentren und Krankenhäusern die Spendenbereitschaft erhöht.“.
Er sagt auch, dass ein Krankenhaus nun mehrere Vereinbarungen mit Transplantationszentren haben kann. Zumindest mit allen.
Im vergangenen Jahr wurden Transplantationen in 26 Zentren durchgeführt. Insgesamt haben rund 40 Zentren zu diesem Zweck Verträge mit dem Nationalen Krankenversicherungsfonds abgeschlossen.
„Es gibt zwölf Krankenhäuser mit Schlaganfallzentrum, die Verträge mit der Nationalen Krankenversicherung für Transplantationen haben, aber 2023 keine Transplantationen durchgeführt haben“, sagt Strelka. Und er fügt hinzu: Wenn es so weitergeht, wird der Staat 2025 keine Transplantationsverträge mehr mit ihnen abschließen.
Stattdessen werden die Transplantationszentren immer professioneller, und es ist besser für die Patienten, dorthin zu gehen, da die Chancen, ein Spenderorgan zu erhalten, höher sind.
Bezüglich Zentren mit weniger Transplantationen und Verträgen sagt Herr Vasyl Folgendes: In der Ukraine gibt es Kreiskrankenhäuser und Schlaganfallzentren, in denen die routinemäßige Hirntoddiagnostik noch nicht eingeführt ist. Man kann seine Spezialisten dorthin entsenden, Verträge abschließen und so die Anzahl der Transplantationen erhöhen.
Strelka weist darauf hin, dass das ukrainische System derzeit nur etwa 10 % des tatsächlichen Bedarfs deckt. Er vergleicht die Ukraine mit anderen führenden Ländern hinsichtlich der Transplantationszahlen. Weltweit wird dieser Indikator anhand der Anzahl der Transplantationen pro Million Einwohner berechnet. Im Jahr 2023 führte die Ukraine folgende Transplantationen durch:
- 61 Herztransplantationen: Wenn wir auf dem Niveau Kroatiens wären, hätten wir 440 Herzen transplantiert;
- 4 Lungentransplantationen: Im Vergleich zu Österreich müssten wir 505 solcher Transplantationen durchführen;
- 243 Nieren: Im Vergleich zum Spitzenreiter Spanien müssten jährlich 2.500 Nierentransplantationen durchgeführt werden.
Aktuell gibt es in der Ukraine 3,6 posthume Organspender pro Million Einwohner. Zählt man die zwei bis drei Spender pro Jahr aus Saporischschja nicht mit, liegt die Zahl landesweit bei null. Spanien hingegen weist einen Wert von über 40 auf, die USA ebenfalls über 40. Der europäische Durchschnitt liegt bei 25–40. Das ukrainische System könnte also um das Zehnfache verbessert werden, argumentiert Vasyl.
Wie der Algorithmus zur Diagnose des Hirntods und zur Genehmigung der Organentnahme funktioniert
Kommen wir nun zu einer weiteren wichtigen Komponente des Systems – der Funktionsweise des Transplantationsalgorithmus selbst.
Wenn ein Patient auf der Intensivstation einen Wert von drei auf der Glasgow Coma Scale aufweist, tritt ein Ärzteteam zusammen und diagnostiziert den Hirntod.
Laut Strelka ist es ein einfacher Eingriff, alle notwendigen Fertigkeiten wurden an der medizinischen Universität gelehrt, man hat nur nicht erklärt, dass es eine solche Diagnose gibt.
Zum Beispiel müssen Sie Ihre Reflexe überprüfen, einen Apnoe-Test (vorübergehender Atemstillstand) durchführen, eine Elektroenzephalographie (die zeigt, ob elektrische Aktivität im Gehirn vorhanden ist) und so weiter.
Vasyl Strilka sagt, dass solche Diagnosen nicht falsch sein können: „Wenn die Untersuchung zeigt, dass kein Blutfluss im Gehirn vorhanden ist, dann ist er nicht vorhanden. Jeder Arzt überprüft seine eigenen Ergebnisse und arbeitet die vom Gesundheitsministerium festgelegte Checkliste ab.“.
Besteht zwischen dem Krankenhaus und einem Transplantationszentrum eine Kooperationsvereinbarung, kann es bei der Diagnostik helfen. Beispielsweise kann es seine Intensivmediziner (jedoch keine Transplantationsmediziner) entsenden, Fernkonsultationen anbieten, online Testergebnisse und Indikatoren einsehen und gegebenenfalls die Medikamenteneinstellung anpassen, um einen Herzstillstand zu verhindern, da sonst keine Transplantation mehr möglich ist.
Der Hirntod wird unabhängig von einer Transplantation diagnostiziert, betont Strelka. Denn Studien zeigen: Wenn diese Diagnose an Transplantationen geknüpft wird, sinkt die Spendenbereitschaft. Dann könnten Ärzte nach Augenmaß entscheiden: „Vielleicht ist diese Person ein Spender? Nein“, und gar keine Diagnose stellen.
Nachdem ein Ärztegremium den Hirntod festgestellt hat, prüfen die Ärzte, ob bei dem Verstorbenen Kontraindikationen für eine Organspende vorliegen, wie beispielsweise Infektionskrankheiten.
Bei Vorliegen von Kontraindikationen muss die lebenserhaltende Maßnahme gemäß Anordnung des Gesundheitsministeriums eingestellt werden. Das heißt, das Beatmungsgerät muss abgeschaltet werden.
„Es geht hier auch um Menschenwürde. Denn uns wurden Fälle berichtet, in denen ein Schlaganfallpatient auf der Intensivstation behandelt wurde, obwohl er bereits hirntot war – dies war nicht offiziell diagnostiziert worden. Die Angehörigen des Verstorbenen mussten dann täglich in die Apotheke, um Medikamente im Wert von Tausenden von Hrywnja zu kaufen. So etwas darf nicht passieren. Niemand ist jemals nach dem Hirntod wiederbelebt worden“, sagt Strelka.
Und er fügt hinzu, dass eine Person nach der Diagnose des Hirntods laut Gesetz als tot gilt. Schließlich ist der biologische Tod unumkehrbar.
Siehe Artikel 52. Feststellung des unumkehrbaren Todes und Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen. Medizinisches Personal ist verpflichtet, Patienten in Notfällen umfassend medizinisch zu versorgen. Lebenserhaltende Maßnahmen werden beendet, wenn der unumkehrbare Tod festgestellt wird. Der Zeitpunkt des unumkehrbaren Todes ist der Zeitpunkt des Hirntods oder des biologischen Todes.
Wenn nach der Feststellung des Hirntods keine Kontraindikationen vorliegen, gilt die Person als potenzieller Organspender. In diesem Stadium werden die Transplantationskoordinatoren des Krankenhauses, in dem sich der Spender befindet, oder das Ukrainische Transplantationskoordinierungszentrum eingeschaltet. Dieses ist für die Koordination des gesamten Ablaufs verantwortlich.
Wenn ein Spender gefunden wird, setzt sich der Transplantationskoordinator des Krankenhauses, in dem sich der Spender befindet, mit der Familie in Verbindung, um die Einwilligung zur Organentnahme einzuholen, organisiert alle notwendigen Untersuchungen und trägt die Daten in das Einheitliche Transplantationskoordinierungssystem ein. Der Transplantationskoordinator des Ukrainischen Transplantationskoordinierungszentrums unterstützt den Verteilungsprozess über das Einheitliche Transplantationskoordinierungssystem gemäß den Richtlinien des Gesundheitsministeriums.
Wenn die Angehörigen der Organentnahme zugestimmt haben, wird der Spender weiteren Untersuchungen unterzogen. Erst dann wählt ein automatisiertes System mithilfe eines Algorithmus potenzielle Empfänger der Organe aus, deren Spende die Angehörigen zugestimmt haben. Beispielsweise können sie der Entnahme von Leber und Nieren zustimmen, nicht aber der des Herzens.
Wie das System entscheidet, wer ein bestimmtes Organ erhält: die Warteliste für Transplantationen
Zunächst sucht der Algorithmus in der gesamten Ukraine nach Patienten, die dringend auf eine Transplantation angewiesen sind. Das heißt, wenn diese Menschen in den kommenden Tagen kein Spenderorgan erhalten, werden sie sterben. Vereinbarungen zwischen Krankenhäusern spielen dabei keine Rolle.
Wenn es eine solche Person gibt und diese im Wesentlichen hinsichtlich Blutgruppe und anthropometrischer Daten kompatibel ist (eine Niere eines 50-Jährigen passt nicht zu einem 6-jährigen Kind), bietet das System ihr zuerst das Organ an.
Die Transplantationskoordinatorin des Transplantationszentrums erkundigt sich nach ihrem aktuellen Zustand und informiert das Ukrainische Transplantationskoordinierungszentrum. Denn gestern hätte ein Mensch noch leben können, heute ist er es leider nicht mehr.
Dann folgen weitere Tests. Zum Beispiel eine Kreuzprobe: Dabei wird das Blut des Spenders und des Organempfängers auf Kompatibilität geprüft.
Wenn alles in Ordnung ist und die Transplantationsmediziner sich für die Operation entscheiden, planen sie die Transplantation. Steht kein Notfallempfänger zur Verfügung, also niemand, der dringend ein Spenderorgan benötigt, oder passt etwas nicht, sucht das System weiter. Es prüft, ob die Entnahmestelle eine Kooperationsvereinbarung mit einem Transplantationszentrum hat.
Falls ja, sucht das Krankenhaus zunächst dort nach Organempfängern, um festzustellen, ob es passende Organe gibt. Hat das Krankenhaus mehrere Verträge mit Transplantationszentren, durchsucht es gleichzeitig mehrere Wartelisten.
Kann eine Person auf der Warteliste mehrerer Transplantationszentren stehen, um ihre Chancen auf eine Transplantation zu erhöhen?
Strelka erklärt: „Nein: ‚Wenn jemand eine Transplantation benötigt, ist er sehr krank. Beispielsweise funktioniert sein Herz nicht richtig. Jemand muss sich um so eine Person kümmern. Wenn sie in drei Zentren auf der Warteliste stünden, könnten wir das letzte Zentrum nicht mehr finden.‘“.
Wenn ein Krankenhaus keine Vereinbarung mit einem Transplantationszentrum hat, durchsucht das System gleichzeitig das gesamte Land.
Wenn mehrere Personen potenziell für ein bestimmtes Organ geeignet sind, prüft das System, wer von ihnen am längsten auf der Warteliste steht und wer zu Lebzeiten seine Zustimmung zur Organentnahme im Todesfall gegeben hat.
„Auch das wird berücksichtigt. Ich habe zu Lebzeiten meine Einwilligung gegeben, jemand anderes nicht. Alle anderen Kriterien sind für uns gleich. Daher ist es gerechter, mir das Organ zu geben, weil ich bereit war, meines jemand anderem zu spenden“, erklärt Strelka.
So wird eine Warteliste derjenigen gebildet, die grundsätzlich für ein Organ geeignet sind, das noch nicht entnommen wurde, aber bereits die Zustimmung der Angehörigen erhalten hat.
Dann kommen die Ärzte auf die Bühne. Das Zentrum, das auf der Liste weiter oben steht, kann die Organtransplantation annehmen oder ablehnen, und so läuft das weltweit ab.
„In den USA wird jedes Organ, selbst eines, das manche für nicht optimal halten, allen Transplantationszentren angeboten, bis das letzte ablehnt“, sagt Strelka. „Kollegen aus den USA berichteten mir von einem Fall einer Lungentransplantation. Alle Zentren auf der Liste lehnten die Spende ab, weil der Spender eine partielle Lungenentzündung hatte. Während die Zentren die Spende verweigerten, vergingen drei Tage. Die behandelnden Ärzte heilten die Lungenentzündung, und das letzte Zentrum auf der Liste entnahm gesunde Lungen für die Transplantation.“.
Warum können Ärzte Organe ablehnen? Vasyl Strilka erklärt beispielsweise, dass ein 20-jähriger Junge auf eine Herztransplantation wartet. Er befindet sich nicht in der akuten Notfallsituation und hat noch mindestens einige Monate zu leben.
Der im System gefundene und geeignete Spender ist 59 Jahre alt. Laut den Indikatoren könnte dieses Herz auch für einen 20-Jährigen geeignet sein, doch die Transplantationsmediziner werden abwägen, ob es sinnvoll ist, ein altes Herz in einen jungen Menschen zu transplantieren. Vielleicht ist es besser, auf ein anderes, länger funktionsfähiges Herz zu warten.
Oder vielleicht gibt es einen 70-jährigen Mann, der aufgrund seines Alters weiter unten auf der Warteliste steht, für den aber ein 59-jähriges Herz völlig ausreichend wäre.
Anders ausgedrückt: Ein 20-Jähriger befindet sich bereits im Notfall, seine Lebenserwartung beträgt nur noch eine Woche. Das heißt, er wird entweder sterben oder ein 59-jähriges Herz erhalten. In diesem Fall würden die Ärzte ihm ein neues Herz transplantieren, das dann nicht 15 Jahre, sondern vier oder fünf Jahre leben würde, bevor eine erneute Transplantation erfolgen könnte. Für den Mann ist dies nicht nur die Chance, diese Jahre zu überleben, sondern auch die Chance auf eine weitere Transplantation.
Gibt es hier mögliche Missbräuche seitens der Ärzte? Wenn Patienten, die weiter oben auf der Liste stehen, nicht aufgerufen werden, aber als ablehnend, krank, im Ausland usw. vermerkt sind, wird das Organ dann „nach Vereinbarung“ vergeben. Vasyl Strelka erwidert, dass der Patient tatsächlich nicht aufgerufen werden kann, dass er möglicherweise gerade jetzt Kontraindikationen hat, dass er die Transplantation gerade jetzt ablehnt:
„Solche Fälle werden in jedem Fall schriftlich festgehalten und von der verantwortlichen Person unterschrieben, was die Nachvollziehbarkeit ermöglicht. Die endgültige Auswahl des Empfängers basiert auf den Ergebnissen eines immunologischen Kompatibilitätstests; auch diese Ergebnisse werden dokumentiert.“.
Können Ärzte und Transplantationskoordinatoren Daten in das System eingeben, sodass bestimmte Zentren bestimmte Organe erhalten? Ärzte vermuteten in Gesprächen, dass Probleme wahrscheinlich beim menschlichen Faktor liegen, bevor die Daten in das UHIST eingegeben werden. Denn technisch gesehen hatten alle Gesprächspartner keine Fragen zum UHIST und lobten das automatisierte System.
Ein Gesprächspartner nannte beispielsweise Deutschland, wo Fälle solcher Absprachen angeblich nachgewiesen wurden. Dabei wurden die klinischen Daten eines Patienten so verändert, dass er kurz vor dem Eintreffen des gewünschten Spenderorgans im System als Notfall eingestuft wurde. Üblicherweise ändert das Transplantationszentrum die Daten im System, sodass der Patient den Notfallstatus erhält. Anschließend gibt der Transplantationskoordinator die Daten des Spenders ein – und das System verknüpft diese automatisch.
„Wenn so etwas in Deutschland passiert, könnte es theoretisch auch hier passieren“, sagt Strelka. „Doch durch die Formalisierung der Beziehungen und die Berücksichtigung der Zusammenarbeit zwischen Transplantationszentrum und Organentnahmestelle verringern wir die Wahrscheinlichkeit solcher Vorfälle. Denn das Transplantationszentrum weiß, dass das Organ ohnehin vertragsgemäß an es geliefert wird. Dadurch sinkt der Anreiz, die Bedingungen zu umgehen. Vier Jahre lang hatten wir weniger Notfallstatus, und diese wurden klarer formuliert. Deshalb haben wir 2021 die Kriterien für Notfallstatus festgelegt. Beispielsweise muss ein Patient im ersten Herzstatus bereits an einer ECMO angeschlossen sein.“ Solange Herz und Lunge künstlich unterstützt werden, ist der Patient noch am Leben.
Wie hoch ist die Qualität von Organtransplantationen in der Ukraine?
Einige Ärzte wiesen darauf hin, dass angeblich schwächere Teams Transplantationen durchführen können, weil ihre Führungsebene angespannt ist und Verträge unterzeichnet hat, während Zentren mit stärkeren spezialisierten Teams für ein bestimmtes Organ praktisch nicht arbeiten.
„Das ist eine komplizierte Geschichte“, antwortet Vasyl Strilka. „Die erste Herztransplantation in der Ukraine (nach einer 15-jährigen Pause) fand im Bezirkskrankenhaus Kovel statt. Wurden dort jemals Transplantationen durchgeführt? Nein. Gab es jemanden, der dazu bereit war? Nein. Der Leiter, Oleg Samchuk, wollte es aber unbedingt – und man tat alles, was in der Macht stand. Dort wurde die Diagnostik des Hirntods eingeführt.“.
Als sich ein Spender fand, luden sie Boris Todurov (der einst die erste Herztransplantation in der Ukraine durchgeführt hatte) ein, den Eingriff vorzunehmen. Das Team stand bereits neben ihm und lernte von ihm, darunter auch Roman Domashych, der in Lwiw bereits Herztransplantationen durchführt. Dann kam der Moment, als sie erkannten, dass sie es selbst schaffen konnten.
„Es gibt nicht nur Boris Todurov, sondern bis zu einem Dutzend Herzchirurgen, die mindestens einmal eine Herztransplantation durchgeführt haben. Auf diese Weise betreiben wir eine professionelle Entmonopolisierung, vergrößern den Pool derer, die dazu in der Lage sind, und geben den Patienten die Wahl.“.
„Wir brauchen drei bis fünf Zentren, die jeweils ein bestimmtes Organ transplantieren können, um nicht von einem einzelnen Leiter abhängig zu sein“, fügt Vasyl Strilka hinzu. „Es gibt bereits sechs Lebertransplantationsteams: ‚Feofania‘, zwei Teams am Shalimov-Institut, Okhmatdyt, die Medizinische Vereinigung der Region Lwiw und ‚Oberih‘.“.
„Wenn der Leiter der Einrichtung an Transplantationen interessiert ist, wird er gute Transplantationsmediziner für eine Tätigkeit – in Teilzeit oder Teilzeit – gewinnen.“.
Wenn mehrere Personen potenziell für ein bestimmtes Organ geeignet sind, prüft das System, wer von ihnen am längsten auf der Warteliste steht und wer zu Lebzeiten seine Zustimmung zur Organentnahme im Todesfall gegeben hat.
Der Staat zahlt für Transplantationen eine angemessene Vergütung. Dadurch müssen wir den Patienten kein Geld in Rechnung stellen. Bei der Festlegung der Gebühren haben wir den Transplantationszentren gesagt: Kalkuliert so, dass ihr niemals Geld von den Patienten verlangen müsst.
So können wir dem Team ein reguläres Gehalt zahlen. Gleichzeitig spart der Staat bei jeder Nierentransplantation eine Million Hrywnja im Vergleich zu den Kosten, die wir früher für Behandlungen im Ausland an Belarussen gezahlt haben. Auch bei Herztransplantationen sparen wir über eine Million. Darüber hinaus hebt die Transplantation das Niveau des gesamten Krankenhauses. Dann müssen Labor, Kardiologen und Anästhesisten entsprechend geschult werden.
Ich frage nach dem Fall in Kiew, den die Ärzte unter vier Augen schilderten. Sie hatten ein Team von Transplantationsspezialisten zur Weiterbildung in die USA geschickt, sie ausgebildet, zurückgebracht – und seitdem führen sie keine Transplantationen durch. Vasyl Strelka erklärt, das Team sei in die USA geschickt worden, weil es ein Problem gab: In der Ukraine hatte noch niemand Lungen transplantiert.
Die erste Lungentransplantation in Lemberg wurde durchgeführt, nachdem polnische Ärzte eingetroffen waren und sie gemeinsam mit einheimischen Ärzten vorgenommen hatten. Die zweite Transplantation hatten die Lemberger bereits selbst durchgeführt. Ein Mitglied des Teams ging jedoch zur Arbeit nach Polen.
Später lernte Vasyl Strilka den Herzchirurgen und Transplantationsspezialisten Serhiy Melnychuk ukrainischer Herkunft kennen, der am Massachusetts General Hospital arbeitet. Dieses Krankenhaus zählt zu den Weltklasse-Kliniken und ist eines der klinischen Zentren der Harvard Medical School. Melnychuk überzeugte sie, 13 Ärzten aus der Ukraine Lungentransplantationen beizubringen. Das Kernteam – elf Ärzte – stammte aus Feofania, zwei weitere Herzchirurgen kamen von anderen Institutionen.
Die Christliche Ärztevereinigung unterstützte das Team bei Unterkunft und Logistik. Das Team verbrachte drei Monate dort. Sie absolvierten eine Ausbildung und führten nach ihrer Rückkehr selbstständig mehrere Lungentransplantationen in der Ukraine durch.
Doch hier liegt, wie Strelka erklärt, der Engpass des ukrainischen Systems. Lungentransplantationen sind schwieriger als Herz-, Nieren- oder Lebertransplantationen. Schließlich stehen die Lungen in Kontakt mit der Außenwelt. Tritt im Transplantationskrankenhaus eine Infektion auf, schreitet diese – vor dem Hintergrund der Immunsuppression (einer künstlichen Unterdrückung des Immunsystems, die dem Patienten verabreicht wird, damit der Körper das transplantierte Organ nicht abstößt) – fort, und das Sterberisiko ist hoch.
„Damit die Lungen für eine Transplantation geeignet sind, muss der Spender von einer sehr guten Intensivstation stammen“, erklärt Vasyl. „Von einer, wo die Patienten optimal behandelt werden. Dann ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass der Patient im Falle der Hirntoddiagnose geeignete Lungen für eine Transplantation erhält. Nur sehr wenige Krankenhäuser können Patienten, die sich entweder erholen oder hirntot sind und geeignete Lungen haben, auf diese Weise behandeln. Die Einwohner von Lwiw konnten Lungentransplantationen durchführen, weil ihre Intensivstation gut organisiert ist.“.
Das Krankenhaus „Feofania“ nimmt derzeit viele Kriegsopfer auf, was die Ressourcen der Teams und die Ausrüstung zusätzlich beansprucht. Daher gehe es nicht um ausgebildete Ärzte, so Strelka, sondern um mehrere Faktoren: „Man kann zwar Lungen transplantieren, aber auf der nächsten Station liegt dann ein Patient mit einer resistenten Mikroflora (also einer Krankenhausinfektion mit Bakterien, gegen die Antibiotika nicht wirken), und aufgrund der Immunsuppression wird dieser Mensch nicht überleben.“.
In vielen Krankenhäusern überleben Transplantatempfänger mitunter nicht aufgrund von Krankenhausinfektionen. Die Ausbreitung solcher schwerwiegender, antibiotikaresistenter Infektionen wurde bereits vom Ersten Stellvertretenden Gesundheitsminister Serhij Dubrov thematisiert.
Und hier kommen wir zum letzten wichtigen Punkt des Systems – der Überlebensrate von Ukrainern nach Transplantationen.
Mehrere Ärzte äußerten sich inoffiziell dahingehend, dass Teams, die besser im Transplantieren sind und höhere Überlebensraten aufweisen, weniger Organe transplantieren als Krankenhäuser, die Verträge haben und mehr Organe transplantieren.
Ihrer Ansicht nach ist dies selbst dem Patienten gegenüber unfair, der von den besten Spezialisten operiert werden sollte und wissen sollte, in welchem Krankenhaus die Überlebens- oder Sterberisiken am höchsten sind. Es gibt keine öffentlich zugänglichen Statistiken.
„Noch nicht. Irgendwann“, antwortet Strelka. Er sagt, dass die Überlebenszahlen vorerst nicht veröffentlicht werden
„Im Durchschnitt sind unsere Indikatoren etwas schlechter als der europäische Durchschnitt. Wenn wir uns Krankenhäuser ansehen, die aufgrund eines Notfalls drei oder vier Transplantationen bei schwerkranken Patienten durchgeführt haben und zwei von ihnen verstorben sind, lässt sich das System hier nicht bewerten. Um Statistiken zu veröffentlichen, muss eine Aufschlüsselung nach jedem einzelnen Zentrum vorliegen.“.
Wenn ein Zentrum drei Transplantationen an drei schwerkranken Patienten durchführt und einer davon stirbt, liegt die Überlebensrate bei 67 %. Ist das gut oder schlecht? Jemand, der 100 Transplantationen durchführt, hätte eine Überlebensrate von 90 %. Und dann würde niemand mehr das Zentrum aufsuchen, in dem es drei Patienten gab.
Die 67% liegen aber nicht etwa daran, dass sie mit krummen Händen arbeiten, sondern daran, dass noch keine ausreichenden Zahlen für eine Beurteilung vorliegen.
Es gibt aber auch eine andere Seite der Medaille.
Können wir Maßnahmen gegen Zentren mit besonders niedrigen Überlebensraten ergreifen? Einige Länder veröffentlichen solche Zahlen. Dort haben schwerkranke Patienten fast keine Chance auf eine Transplantation. Denn niemand will sie aufnehmen, weil sie die Statistik verfälschen würden.
Denn ein schwer kranker Patient hat eine 70%ige Wahrscheinlichkeit, nach einer Transplantation zu sterben und nicht zu überleben. Und sie spielen mit ihm Fußball.
Wir befinden uns noch in der Anfangsphase: Wenn wir so vorgehen, werden die Zentren Patienten ablehnen, die überleben könnten. Intern legen wir den Zentren die Daten vor, aber öffentlich würde dies dem Transplantationssystem zum jetzigen Zeitpunkt eher schaden. Die Behauptung, manche Menschen hätten schlechtere Ergebnisse und mehr Transplantationen, andere hingegen weniger, dafür aber bessere, entbehrt jeder Grundlage. Wir beobachten, dass die Ergebnisse in Zentren mit mehr Transplantationen besser sind.
Dies ist auf mehrere Faktoren zurückzuführen:
– Sie sammeln Erfahrung; selbst wenn jemand sehr intelligent wäre, aber nur zwei Transplantationen durchgeführt hätte, und jemand anderes hart gearbeitet und 40 durchgeführt hätte, würde ich mich für denjenigen entscheiden, der 40 durchgeführt hat. Die besten Ergebnisse bei Herztransplantationen erzielt derzeit das Herzinstitut. Alle Patienten, die dort in den letzten 21 Fällen transplantiert wurden, sind am Leben;
„Wir brauchen dringend mehr Transplantationsteams. Wenn ein Arzt als hervorragend gilt, ist er es höchstwahrscheinlich auch. Dann muss entweder seine Verwaltung die geltenden Regeln einhalten oder er wechselt das Krankenhaus. Wenn wir nur diesen beiden Teams vertrauen und alle Patienten dorthin schicken, werden wir den Bedarf an Transplantationen in der Ukraine niemals decken können.“.
