Suite aux récents événements concernant l'arrestation de l'ancien vice-ministre de la Santé et de dix médecins dans une affaire de fraude au sein du système de transplantation en Ukraine, la société s'inquiète et souhaite un examen honnête du fonctionnement de ce secteur médical essentiel. Afin de comprendre la situation réelle, nous nous sommes tournés vers une figure emblématique du domaine, Vasyl Strilka, respecté comme le « père » de la transplantation en Ukraine.
En 2020, lorsque nous avons évoqué la première greffe de moelle osseuse en Ukraine sur un enfant à partir d'un donneur non apparenté, tous les regards étaient tournés vers Strelka, considéré comme l'intervenant décisif qui a rendu cette intervention légale possible. M. Vasyl dirige aujourd'hui la Direction des soins médicaux de haute technologie et des innovations au ministère de la Santé.
D'où proviennent les organes destinés aux transplantations ?
« La transplantation est impossible en l'absence d'organe de donneur », explique Vasyl Strelka. Autrement dit, il faut un donneur en état de mort cérébrale mais dont le cœur bat encore.
Le cerveau peut mourir pour diverses raisons, par exemple lors d'un accident de la route ou d'un AVC. Selon des données scientifiques étrangères, ajoute Vasyl, environ 50 % des personnes décédées d'un AVC passent par le stade de mort cérébrale.
En Ukraine, 130 000 Ukrainiens sont victimes d’un AVC chaque année, et plus de 25 000 d’entre eux en décèdent. Et ces chiffres ne cessent d’augmenter.
Le diagnostic de mort cérébrale est posé en réanimation et en soins intensifs. Et c'est là, selon Vasyl, que réside le principal problème du système. En effet, tant qu'un collège de médecins ne s'est pas réuni pour confirmer ce diagnostic, il est impossible d'envisager le don d'organes d'une personne décédée.
Selon l'arrêté du ministère de la Santé, calqué sur les directives européennes et américaines, le diagnostic de mort cérébrale doit être posé pour tout patient présentant un score de trois sur l'échelle de Glasgow, même s'il s'agit d'un grand-père âgé. Or, dans les faits, c'est loin d'être le cas.
« J’ai obtenu mon diplôme de médecine à l’Université Bogomolets en 2012. Durant toute ma formation, on ne m’a jamais parlé de mort cérébrale, de son diagnostic, ni même de son existence. Pourtant, des dizaines de milliers de médecins ont été formés. Ils exercent. Quand une idée inédite vous vient à l’esprit, vous vous demandez : est-ce vraiment nécessaire ? En mai 2019, des représentants de l’OMS, alors acteurs clés de la transplantation, sont venus nous rencontrer. J’ai demandé à l’un d’eux, un Espagnol : « Comment faites-vous pour que vos médecins diagnostiquent la mort cérébrale ? » Il n’a pas compris ma question : « Vous voulez dire ? C’est leur devoir. » Ils ne comprennent pas notre problème. Le nôtre se situe dans les unités de soins intensifs », souligne Strelka.
Il se souvient qu'en 2019, on ne recensait pratiquement aucun cas de ce type, sauf dans la région de Zaporijia où une ou deux personnes devenaient donneuses d'organes chaque année. Des reins étaient prélevés en vue de transplantations, et plusieurs greffes de rein post-mortem étaient réalisées dans toute l'Ukraine.
Cinq ans plus tard, peu de diagnostics de mort cérébrale sont posés dans le pays. Car, outre une directive, il faut aussi une volonté de la part des médecins et le matériel nécessaire.
Un médecin a déclaré sous couvert de l'anonymat que parfois, pour qu'un hôpital de district puisse diagnostiquer la mort cérébrale, une équipe de spécialistes du centre de transplantation se déplaçait sur place avec son équipement : un appareil d'échographie, un analyseur de gaz, etc.
Il est important qu'il ne s'agisse pas de spécialistes en transplantation, mais par exemple d'un anesthésiste ou d'un neurologue.
Strelka confirme l'existence de ce problème. Il ajoute que les unités de soins intensifs devraient déjà être équipées du même matériel de diagnostic. Par exemple, un analyseur de gaz du sang identique à celui utilisé pour traiter les patients qui y sont admis.
Il existe également un arrêté du ministère de la Santé stipulant que tout cet équipement doit être présent et, si nécessaire, utilisé pour diagnostiquer la mort cérébrale.
« Est-ce le cas partout ? Cela dépend. Je souhaiterais être soigné dans le service où l’on diagnostique la mort cérébrale ou où l’on pratique les transplantations. Dans ce cas, mes chances de survie sont plus élevées, car les médecins y sont plus qualifiés. Ils disposent non seulement du matériel, mais ils l’utilisent aussi », explique Vasyl Strilka.
Tous les services de soins intensifs devraient être capables de diagnostiquer systématiquement la mort cérébrale. Mais en réalité, c'est tout autre chose. Il est souvent difficile pour les hôpitaux de district de se lancer, par crainte et par manque d'information, ajoute-t-il : « Il est donc normal et bénéfique de bénéficier d'un accompagnement pour démarrer. ».
Nous en arrivons ici à une décision intéressante et controversée sur le plan éthique du ministère de la Santé dans les milieux médicaux : les accords de coopération entre les hôpitaux qui sont des centres de transplantation et les hôpitaux qui sont des bases potentielles de prélèvement, c’est-à-dire ceux qui disposent d’une unité de soins intensifs et de la capacité de diagnostiquer la mort cérébrale.
Celui qui est le plus actif recevra le plus d'organes
Pour qu'un centre de transplantation puisse réaliser une transplantation, sauver son patient et recevoir une compensation financière adéquate de l'État, il a besoin d'organes.
Ces cellules ne peuvent apparaître que lorsque le diagnostic de mort cérébrale est posé en soins intensifs. Bien entendu, seule une fraction d'entre elles sera apte au don, mais ce nombre n'est pas nul.
Par conséquent, le ministère de la Santé a veillé à ce que les centres de transplantation soient incités à former les hôpitaux locaux. À cette fin, des accords de coopération ont été envisagés en 2021, la transplantation étant « un travail d’équipe impliquant généralement plusieurs hôpitaux ; le ministère de la Santé a établi des règles pour encourager les échanges et la coopération entre les établissements hospitaliers ».
Si un centre de transplantation conclut un accord avec un hôpital local, le forme et partage éventuellement du matériel, il obtient un droit de priorité sur les organes qui deviennent disponibles suite au décès de patients.
Lors de conversations informelles, des médecins spécialisés en transplantation ont expliqué que c'est ainsi, notamment, que le déséquilibre s'est manifesté à travers le pays : certains centres de transplantation ont rapidement démarché de nombreux hôpitaux, signé des contrats et reçoivent désormais la part du lion des organes. C'est une sorte de principe : le premier arrivé, premier servi.
De nombreux accords ont été signés, notamment par l'Institut Shalimov, l'Institut de cardiologie et la Première association médicale territoriale de Lviv. D'après les statistiques des années précédentes, ces établissements sont en tête du nombre de transplantations d'organes.
Quelle est la solution à ce problème et à ce dilemme éthique ? En Ukraine, il existe et il n'existe aucune liste d'attente pour les greffes d'organes.
Chaque centre de transplantation possède sa propre liste, déjà intégrée au système électronique général YEDIST, dont nous parlerons plus tard.
Un patient provenant d'un centre disposant de nombreux accords a plus de chances de recevoir un organe à temps, tandis qu'un autre risque de décéder avant d'en bénéficier. Cette situation crée des inégalités entre des patients présentant les mêmes indications de transplantation.
D'une part, de telles règles incitent le système à évoluer. D'autre part, ce n'est pas la faute du patient si son centre n'a pas signé de nombreux contrats. Certains médecins doutaient que leurs patients, pris en charge par des centres moins réactifs, survivent jusqu'à la transplantation.
Vasyl Strilka rétorque qu'il ne s'agit pas d'une question de foi, mais du travail des médecins d'autres hôpitaux. De plus, le système donne la priorité absolue aux patients en situation d'urgence vitale qui risquent de mourir dans les jours qui suivent sans greffe, et ce, indépendamment de tout accord, en recherchant des donneurs compatibles dans tout le pays.
En 2018, nous avions quatre ou cinq centres de transplantation qui ne pratiquaient que des greffes de rein et de foie entre membres d'une même famille. À Zaporijia, nous avons réalisé quelques greffes de rein à partir d'un donneur décédé. Autrement dit, nous avions des personnes qui effectuaient des transplantations. Mais elles n'étaient pas actives, malgré leurs déclarations de volonté de sauver des vies. La Verkhovna Rada a adopté une loi qui a dynamisé le système. L'obligation de se rendre dans les hôpitaux est une directive du ministère de la Santé. Nous leur avons parlé de la transplantation, des histoires de patients en attente de greffe. Il s'agit de plusieurs milliers de personnes. Car il n'y a pas d'autre moyen de développer le système dans un délai raisonnable.
Il ajoute que les centres de transplantation les plus actifs, qui se déplacent dans les hôpitaux pour les conseiller, réalisent davantage de transplantations d'organes. C'est ce qui explique le déséquilibre : certains centres effectuent 100 transplantations par an, tandis que d'autres n'en réalisent que deux à cinq. « Nous constatons que la coopération entre les centres de transplantation et les hôpitaux permet d'accroître le nombre de dons. ».
Il ajoute qu'un hôpital peut désormais conclure plusieurs accords avec des centres de transplantation. Du moins, avec tous.
L'an dernier, des transplantations ont été réalisées dans 26 centres. Au total, une quarantaine de centres ont signé des contrats avec la Caisse nationale d'assurance maladie à cet effet.
« Douze hôpitaux disposent d’un centre de traitement des AVC et de contrats de transplantation avec la Caisse nationale d’assurance maladie, mais n’ont réalisé aucune transplantation en 2023 », explique Strelka. Et d’ajouter : si la situation perdure, l’État ne leur renouvellera aucun contrat de transplantation en 2025.
En revanche, les centres qui pratiquent les transplantations se professionnalisent de plus en plus, et il est préférable pour les patients de s'y rendre, car les chances de recevoir un organe d'un donneur sont plus élevées.
Concernant les centres qui n'ont pas encore réalisé suffisamment de transplantations et de contrats, M. Vasyl explique : « En Ukraine, certains hôpitaux de district et centres spécialisés dans les AVC ne pratiquent pas encore le diagnostic systématique de mort cérébrale. Vous pouvez y envoyer vos spécialistes, signer des contrats et augmenter le nombre de transplantations. ».
En effet, le système ukrainien ne couvre actuellement qu'environ 10 % des besoins réels, souligne Strelka. Il compare ensuite l'Ukraine avec d'autres pays leaders en matière de transplantation d'organes. À l'échelle mondiale, cet indicateur est calculé en fonction du nombre de transplantations par million d'habitants. En 2023, l'Ukraine a réalisé :
- 61 transplantations cardiaques : si nous étions au niveau de la Croatie, nous aurions transplanté 440 cœurs ;
- 4 transplantations pulmonaires : si l'on compare avec l'Autriche, nous aurions dû en avoir 505 ;
- 243 reins : si l'on compare avec le pays leader, l'Espagne, on devrait compter 2 500 transplantations rénales par an.
Actuellement, l'Ukraine compte 3,6 donneurs posthumes par million d'habitants. Si l'on exclut les deux ou trois donneurs annuels de Zaporijia, le pays n'en comptait aucun. L'Espagne et les États-Unis affichent quant à eux un taux supérieur à 40. La moyenne européenne se situe entre 25 et 40. Autrement dit, le système ukrainien pourrait être multiplié par dix, affirme Vasyl.
Comment fonctionne l'algorithme de diagnostic de la mort cérébrale et d'autorisation du prélèvement d'organes
Passons maintenant à un autre élément important du système : le fonctionnement de l'algorithme de transplantation lui-même.
Lorsqu'un patient en soins intensifs obtient un score de trois sur l'échelle de Glasgow, un panel de médecins se réunit et diagnostique la mort cérébrale.
Selon Strelka, c'est une procédure simple, toutes les compétences nécessaires ont été enseignées à l'université de médecine, on ne leur a simplement pas expliqué l'existence d'un tel diagnostic.
Par exemple, il faut vérifier vos réflexes, faire un test d'apnée (arrêt temporaire de la respiration), un électroencéphalogramme (qui montre s'il y a une activité électrique dans le cerveau), etc.
Vasyl Strilka affirme que de tels diagnostics ne peuvent pas être erronés : « Si l’examen montre qu’il n’y a pas de flux sanguin dans le cerveau, alors il n’y en a pas. Chaque médecin vérifie ses propres examens, en suivant la liste de contrôle établie par le ministère de la Santé. ».
Si l'hôpital a conclu un accord de coopération avec un centre de transplantation, il peut apporter son aide au diagnostic. Par exemple, en détachant ses spécialistes en soins intensifs (mais pas les spécialistes en transplantation), en proposant des téléconsultations, en permettant le suivi en ligne des examens et des indicateurs, et en conseillant sur l'ajustement des traitements médicamenteux afin d'éviter un arrêt cardiaque, condition indispensable à la transplantation.
Le diagnostic de mort cérébrale est indépendant de toute considération liée à la transplantation, souligne Strelka. En effet, des études montrent que si ce diagnostic était associé aux transplantations, le nombre de dons diminuerait. Les médecins pourraient alors décider d'un simple coup d'œil : « Cette personne pourrait-elle être donneuse ? Non », sans même procéder à un diagnostic.
Une fois que le décès cérébral a été constaté par un collège de médecins, ces derniers vérifient si la personne décédée présente des contre-indications au don d'organes, telles que des maladies infectieuses.
En cas de contre-indications, conformément aux directives du ministère de la Santé, le maintien des fonctions vitales doit être interrompu. Autrement dit, le dispositif de ventilation artificielle doit être débranché.
« Il s'agit aussi de dignité humaine. On nous a rapporté des cas où des personnes victimes d'un AVC étaient prises en charge en soins intensifs alors qu'elles étaient déjà en état de mort cérébrale, sans diagnostic officiel. Leurs proches étaient alors contraints d'aller chaque jour à la pharmacie acheter des médicaments pour des milliers de hryvnias. Cela ne devrait pas arriver. Personne n'a jamais été ramené à la vie après la mort cérébrale », explique Strelka.
Il ajoute qu'après un diagnostic de mort cérébrale, une personne est considérée comme décédée au sens de la loi. En effet, la mort biologique est irréversible.
Référence. Article 52. Constatation du décès irréversible et arrêt des traitements de maintien en vie. Les professionnels de santé sont tenus de prodiguer des soins complets à un patient en situation d'urgence. Les traitements de maintien en vie sont arrêtés si l'état du patient est déclaré en état de décès irréversible. Le décès irréversible est constaté au moment de la mort cérébrale ou de la mort biologique.
Si aucune contre-indication n'est constatée chez une personne après le diagnostic de mort cérébrale, celle-ci est considérée comme donneuse potentielle. À ce stade, les coordinateurs de transplantation de l'hôpital où se trouve le donneur, ou le Centre ukrainien de coordination des transplantations, interviennent. Ce dernier est responsable de la coordination de l'ensemble du processus.
Si un donneur se présente, le coordinateur des transplantations de l'hôpital où il se trouve contacte la famille pour obtenir son consentement au prélèvement d'organes, organise tous les examens nécessaires et saisit les données dans le Système unifié de coordination des transplantations. Le coordinateur des transplantations du Centre ukrainien de coordination des transplantations assure le suivi du processus de prélèvement via ce système, conformément à la réglementation du ministère de la Santé.
Si les proches ont donné leur consentement au prélèvement d'organes, le donneur subit des examens complémentaires. Ce n'est qu'ensuite qu'un système automatisé utilise un algorithme pour sélectionner les receveurs potentiels des organes dont le don a été autorisé. Par exemple, le prélèvement du foie et des reins peut être autorisé, mais pas celui du cœur.
Comment le système choisit qui recevra un organe en particulier : la liste d’attente pour les transplantations
L'algorithme recherche d'abord, dans toute l'Ukraine, les patients nécessitant une transplantation d'urgence. Autrement dit, si ces personnes ne reçoivent pas d'organe dans les prochains jours, elles mourront. Les accords entre hôpitaux ne sont pas pris en compte.
Si une telle personne existe et qu'elles sont fondamentalement compatibles en termes de groupe sanguin et de données anthropométriques (un rein de 50 ans ne conviendra pas à un enfant de 6 ans), le système lui propose d'abord l'organe.
Le coordinateur des transplantations du centre de transplantation vérifie son état et en informe le Centre ukrainien de coordination des transplantations. Car hier encore, cette personne était peut-être en vie ; aujourd'hui, malheureusement, elle ne l'est plus.
Ensuite, des tests complémentaires. Par exemple, un test de compatibilité croisée : on vérifie la compatibilité sanguine entre le donneur et le receveur d’organe.
Si tout est en ordre et que les médecins spécialistes des transplantations décident d'opérer, ils planifient la greffe. En l'absence de receveur urgent (c'est-à-dire de personne ayant un besoin urgent d'une greffe d'organe) ou si un problème survient, le système poursuit ses recherches. Il vérifie notamment si le centre de prélèvement a conclu un accord de coopération avec un centre de transplantation.
Si l'hôpital dispose de plusieurs centres de transplantation, il recherche d'abord des receveurs d'organes afin de vérifier s'il existe des compatibilités. S'il a conclu des accords avec plusieurs centres, il consulte simultanément plusieurs listes d'attente.
Une personne peut-elle être inscrite sur la liste d'attente de plusieurs centres de transplantation pour augmenter ses chances d'obtenir une greffe ?
Strelka explique que non : « Si une personne a besoin d’une greffe, c’est qu’elle est très malade. Par exemple, son cœur ne fonctionne pas correctement. Il faut que quelqu’un s’occupe d’une telle personne. Si elle était sur liste d’attente dans trois centres, nous ne pourrions pas trouver le dernier donneur. ».
Si un hôpital n'a pas d'accord avec un centre de transplantation, le système effectue une recherche dans tout le pays en même temps.
Lorsqu'il y a plusieurs personnes potentiellement éligibles pour un organe particulier, le système vérifie laquelle d'entre elles est sur la liste d'attente depuis le plus longtemps, et qui a donné son consentement de son vivant pour que ses organes soient prélevés en cas de décès.
« Cela est également pris en compte. J'ai donné mon consentement de mon vivant, contrairement à quelqu'un d'autre. Tous les autres critères sont identiques pour nous deux. Il est donc plus juste de me donner l'organe, car j'étais prêt à donner le mien », explique Strelka.
Ainsi se constitue une liste d'attente regroupant les personnes qui, de par leur statut, sont éligibles à une greffe d'organe qui n'a pas encore été prélevée, mais pour laquelle le consentement des proches a déjà été obtenu.
Ensuite, les médecins entrent en scène. Le centre le mieux classé sur la liste peut accepter ou refuser le prélèvement d'organe, et c'est ainsi que cela se passe partout dans le monde.
« Aux États-Unis, chaque organe, même celui que certains jugent de mauvaise qualité, est proposé à tous les centres de transplantation jusqu'à ce que le dernier refuse », explique Strelka. « Des collègues américains m'ont raconté l'histoire d'une transplantation pulmonaire. Tous les centres inscrits sur la liste ont commencé à refuser le don car le donneur souffrait d'une pneumonie partielle. Pendant ce temps, trois jours se sont écoulés, les médecins qui prenaient soin du patient ont guéri la pneumonie, et le dernier centre sur la liste a finalement accepté de prélever des poumons sains pour la transplantation. ».
Pourquoi les médecins peuvent-ils refuser des organes ? Par exemple, explique Vasyl Strilka, un jeune homme de 20 ans qui attend une greffe de cœur. Son état n’est pas critique et son espérance de vie est d’au moins quelques mois.
Le donneur compatible identifié dans le système a 59 ans. Selon les indicateurs, son cœur pourrait convenir à un jeune homme de 20 ans, mais les chirurgiens spécialisés en transplantation doivent évaluer l'opportunité de transplanter un cœur âgé chez un patient aussi jeune. Il serait peut-être préférable d'attendre un autre donneur dont le cœur fonctionnera plus longtemps.
Ou peut-être qu'un homme de 70 ans est plus bas sur la liste d'attente en raison de son âge, mais qu'un cœur de 59 ans lui conviendrait parfaitement.
Autrement dit : un jeune homme de 20 ans se trouve en situation d’urgence vitale extrême, son espérance de vie étant estimée à une semaine. En d’autres termes, il mourra ou recevra un cœur de 59 ans. Dans ce cas, les médecins procéderont à la transplantation, laissant le cœur fonctionner non pas pendant 15 ans avant une nouvelle transplantation, mais pendant quatre ou cinq ans. Pour lui, il s’agit non seulement d’une chance de vivre ces années supplémentaires, mais aussi d’une chance de bénéficier d’une nouvelle transplantation.
Y a-t-il un risque d'abus de la part des médecins dans ce cas ? Lorsque des patients mieux classés sur la liste d'attente ne sont pas contactés, mais qu'il est indiqué qu'ils ont refusé, qu'ils sont malades, à l'étranger, etc., l'organe est alors attribué « par arrangement ». Vasyl Strelka répond que le patient peut effectivement ne pas être contacté, qu'il peut présenter des contre-indications actuellement, ou qu'il peut refuser la transplantation pour le moment
« Quoi qu’il en soit, ces cas sont consignés par écrit avec la signature du responsable, ce qui permet de les comprendre. Le choix final du receveur repose sur les résultats d’un test de compatibilité immunologique, lesquels sont également documentés. ».
Les médecins et les coordinateurs de transplantation peuvent-ils saisir des données dans le système afin que certains centres reçoivent certains organes ? Lors de discussions, des médecins ont suggéré que les problèmes seraient probablement liés au facteur humain, avant la saisie des données dans l’UHIST. En effet, techniquement, tous les interlocuteurs n’ont aucune objection concernant l’UHIST et ont fait l’éloge du système automatisé.
À titre d'exemple, un interlocuteur a cité l'Allemagne, où de tels complots auraient été avérés. Lorsqu'un patient est déclaré en urgence juste avant qu'un organe compatible ne soit disponible dans le système, les données cliniques sont modifiées afin de le faire passer pour une urgence. Classiquement, le centre de transplantation modifie les données dans le système pour que le patient obtienne le statut d'urgence, puis le coordinateur de transplantation saisit les données du donneur ; le système les combine alors automatiquement.
« Si cela se produisait en Allemagne, cela pourrait théoriquement se produire ici aussi », explique Strelka. « Mais en formalisant les relations et en tenant compte de la coopération entre le centre de transplantation et le centre de prélèvement, nous réduisons la probabilité de tels incidents. En effet, le centre de transplantation sait que l'organe lui sera très probablement livré de toute façon, conformément au contrat. Cela diminue la tentation de contourner le système. Pendant quatre ans, nous avons eu moins de cas d'urgence et les critères ont été simplifiés. C'est pourquoi, en 2021, nous avons formalisé les critères d'urgence. Par exemple, un patient en état d'arrêt cardiaque de niveau 1 doit déjà être sous ECMO. » Lorsque le cœur et les poumons sont assistés artificiellement, la personne est encore en vie.
Quelle est la qualité des transplantations d'organes en Ukraine ?
Certains médecins ont souligné que des équipes supposément plus faibles peuvent effectuer des transplantations parce que leur direction est devenue tendue et a signé des contrats, tandis que les centres disposant d'équipes spécialisées plus fortes pour un organe particulier n'opèrent pratiquement pas.
« C’est une histoire complexe », répond Vasyl Strilka. « La première transplantation cardiaque en Ukraine (après une interruption de 15 ans) a eu lieu à l’hôpital du district de Kovel. Cet hôpital avait-il déjà pratiqué des transplantations ? Non. Y avait-il du personnel qualifié ? Non. Le directeur, Oleg Samchuk, le souhaitait, et ils ont tout fait pour y remédier. Ils y ont notamment mis en place un système de diagnostic de mort cérébrale. ».
Lorsqu'un donneur s'est présenté, ils ont invité Boris Todurov (qui avait réalisé la première transplantation cardiaque en Ukraine) à effectuer l'opération. L'équipe était déjà à ses côtés pour apprendre, notamment Roman Domashych, qui pratiquait déjà des transplantations cardiaques à Lviv. Puis vint le moment où ils comprirent qu'ils pouvaient le faire eux-mêmes.
« Il n'y a pas que Boris Todurov, mais jusqu'à une douzaine de chirurgiens cardiaques qui ont pratiqué au moins une transplantation cardiaque. C'est ainsi que nous procédons à une démystification professionnelle, en augmentant le nombre de personnes capables de réaliser cette intervention, et chacun peut ainsi choisir. ».
« Il nous faut trois à cinq centres capables de transplanter un organe spécifique afin de ne pas dépendre d'un seul leader », ajoute Vasyl Strilka. Il existe déjà six équipes de transplantation hépatique : « Feofania », deux équipes à l'Institut Shalimov, Okhmatdyt, l'Association médicale territoriale de Lviv et « Oberih ».
« Si le directeur de l'établissement s'intéresse à la transplantation, il attirera de bons spécialistes en transplantation pour travailler – à mi-temps ou à un quart de temps. ».
Lorsqu'il y a plusieurs personnes potentiellement éligibles pour un organe particulier, le système vérifie laquelle d'entre elles est sur la liste d'attente depuis le plus longtemps, et qui a donné son consentement de son vivant pour que ses organes soient prélevés en cas de décès.
L'État prend en charge une part importante des frais de transplantation. Cela nous permet de ne rien prélever sur le patient. Lors de l'établissement du tarif, nous avons demandé aux centres de transplantation de le calculer de manière à ce qu'ils n'aient jamais à payer les patients.
Ainsi, vous pouvez verser un salaire normal à l'équipe. Parallèlement, l'État économise un million de hryvnias par greffe de rein par rapport aux sommes versées auparavant aux Biélorusses (dans le cadre du programme de soins à l'étranger). Nous économisons également plus d'un million sur les greffes cardiaques. De plus, la transplantation permet d'améliorer le niveau de l'ensemble de l'hôpital. Il est alors nécessaire de renforcer son laboratoire, son équipe de cardiologues et d'anesthésistes.
Je les interroge sur le cas de Kyiv, que les médecins m'ont confié sous couvert d'anonymat. Lorsqu'ils ont envoyé une équipe de spécialistes en transplantation aux États-Unis pour se former, ils les ont formés, puis ramenés… et ils ne pratiquent aucune transplantation. Vasyl Strelka explique que l'équipe a été envoyée aux États-Unis car il y avait un problème : personne n'avait encore réalisé de transplantation pulmonaire en Ukraine.
La première transplantation pulmonaire à Lviv a eu lieu lorsque des médecins polonais sont arrivés et l'ont réalisée en collaboration avec des médecins locaux. Les résidents de Lviv avaient déjà effectué la deuxième eux-mêmes. Mais un membre de l'équipe est parti travailler en Pologne.
Plus tard, Vasyl Strilka a rencontré Serhiy Melnychuk, chirurgien cardiaque et transplantologue d'origine ukrainienne exerçant au Mass General Hospital, un hôpital de renommée mondiale, affilié à la faculté de médecine de Harvard. Melnychuk l'a aidée à obtenir une formation en transplantation pulmonaire pour treize médecins ukrainiens. L'équipe principale, composée de onze médecins, était basée à Feofania, et deux autres chirurgiens cardiaques provenaient d'autres institutions.
L'Association médicale chrétienne a apporté son aide en matière d'hébergement et de logistique. L'équipe a passé trois mois sur place. Après une formation, elle a réalisé, à son retour, plusieurs transplantations pulmonaires en Ukraine, en toute autonomie.
Mais, selon Strelka, le système ukrainien présente encore une lacune. La transplantation pulmonaire est plus complexe que la transplantation cardiaque, rénale ou hépatique. En effet, les poumons sont en contact avec l'environnement extérieur. Or, en cas d'infection à l'hôpital où se déroule la transplantation, et compte tenu de l'immunosuppression (suppression du système immunitaire induite artificiellement chez le patient pour éviter le rejet de l'organe transplanté), cette infection peut progresser et le patient court un risque élevé de décès.
« Pour que les poumons soient transplantables, le donneur doit provenir d'un service de soins intensifs de très haut niveau », explique Vasyl. « D'un service où les soins sont particulièrement performants. Ainsi, en cas de diagnostic de mort cérébrale, les chances que le patient ait des poumons compatibles pour une transplantation sont plus élevées. Très peu d'hôpitaux sont en mesure de prendre en charge des patients qui se rétablissent ou qui sont en état de mort cérébrale et dont les poumons sont compatibles. Les habitants de Lviv ont pu réaliser des transplantations pulmonaires grâce à l'excellente organisation de leur service de soins intensifs. ».
L'hôpital « Feofania » accueille actuellement de nombreuses victimes des hostilités, ce qui mobilise les ressources des équipes et du matériel. Par conséquent, le problème ne réside pas dans le manque de médecins qualifiés, explique Strelka, mais dans plusieurs facteurs : « On peut transplanter des poumons, mais dans le service voisin, il y aura un patient atteint d'une infection nosocomiale résistante aux antibiotiques (une infection à bactéries résistantes) et, en raison de l'immunosuppression, il ne survivra pas. ».
Dans plusieurs hôpitaux, les infections nosocomiales sont souvent la cause du décès de patients transplantés. Le Premier vice-ministre de la Santé, Serhiy Dubrov, avait déjà évoqué la propagation de ces infections graves, résistantes aux antibiotiques.
Et nous en arrivons au dernier point important du système : le taux de survie des Ukrainiens après une transplantation.
Plusieurs médecins ont confié sous couvert d'anonymat que les équipes plus performantes en matière de transplantation et affichant des taux de survie plus élevés transplantent moins d'organes que les hôpitaux sous contrat qui en transplantent davantage.
Selon eux, cette situation est injuste, même pour le patient, qui devrait être opéré par les meilleurs spécialistes et savoir dans quel hôpital les risques de survie ou de décès sont les plus élevés. Aucune statistique publique n'est disponible à ce sujet.
« Pas encore. Un jour », répond Strelka. Il précise que les chiffres de survie ne seront pas rendus publics pour le moment
« En moyenne, nos indicateurs sont légèrement inférieurs à la moyenne européenne. Si l'on considère les hôpitaux qui ont réalisé trois ou quatre transplantations sur des patients gravement malades en raison d'une situation d'urgence, et que deux d'entre eux sont décédés, il est impossible d'évaluer le système ici. Pour publier des statistiques, il faut présenter un bilan détaillé pour chaque centre. ».
Si un centre effectuait trois transplantations sur trois patients en état critique et que l'un d'eux décédait, le taux de survie serait de 67 %. Est-ce un bon ou un mauvais résultat ? Un centre réalisant 100 transplantations aurait un taux de survie de 90 %. Dès lors, personne ne se rendrait dans le centre où trois patients sont décédés.
Mais ils n'obtiennent que 67 %, non pas parce qu'ils sont malhonnêtes, mais parce qu'il n'existe pas encore de chiffres suffisants pour l'évaluation.
Il y a un autre côté à la médaille.
Peut-on prendre des mesures contre les centres présentant les taux de survie les plus faibles ? Certains pays publient ces taux. Et là-bas, les patients gravement malades n’ont quasiment aucune chance d’être transplantés. Car personne ne veut les prendre en charge, de peur de fausser les statistiques.
Parce qu'un patient gravement malade a 70 % de chances de mourir et de ne pas survivre à une transplantation. Et ils jouent au football avec lui.
Nous n'en sommes qu'aux prémices : si nous persistons dans cette voie, les centres refuseront des patients susceptibles de survivre. En interne, nous communiquons les données aux centres, mais leur divulgation publique, à ce stade, serait plus préjudiciable au système de transplantation. Les affirmations selon lesquelles certains patients obtiennent de moins bons résultats et subissent davantage de transplantations, tandis que d'autres en obtiennent moins et de meilleurs, sont dénuées de fondement. Nous constatons que dans les centres qui pratiquent un plus grand nombre de transplantations, les résultats sont meilleurs.
Cela est dû à plusieurs facteurs :
– ils acquièrent de l’expérience ; même si quelqu’un était très intelligent mais n’avait réalisé que deux transplantations, et qu’un autre avait travaillé dur et en avait réalisé quarante, je choisirais celui qui en a réalisé quarante. Les meilleurs résultats en matière de transplantation cardiaque sont désormais obtenus à l’Institut du Cœur. Tous les patients ayant bénéficié de leurs 21 dernières transplantations sont en vie ;
– Nous avons encore besoin de plus d'équipes de transplantation ; si l'on dit d'un médecin qu'il est excellent, il l'est probablement. Ensuite, soit son administration se met à respecter les règles en vigueur, soit il change d'hôpital. Si nous décidons de ne faire confiance qu'à ces deux équipes et d'y envoyer tous les patients, nous ne pourrons jamais répondre aux besoins en transplantations en Ukraine.
